按照《政协2009年工作要点》安排，政协成立了调研组，利用1个月的时间，就我旗城乡居民医疗保障工作进行了专题调研。调研采取收集相关部门资料、召开座谈会、学习借鉴外地先进经验等方式进行。调研中召开调研工作会议6次，深入苏木镇召开患者家庭座谈会3次，赴临河区学习考察1次，在充分调研酝酿的基础上，形成了调研报告。现将调研情况汇报如下：

一、基本情况

（一）城镇职工方面。1、参保情况：截止2008年底，参保职工14361人，其中在职职工13028人，退休人员1283人。2、补贴和缴费：财政全额供养单位人员财政补贴为工资总额的2.8％，2008年财政供养单位职工医疗保险每人应缴费年人均1405元。3、基本医疗保障办法：费率为6％的旗财政供养单位的个人基本医疗统筹支付最高限额1.5万元，费率为8％的企业和条管单位的个人统筹支付最高限额2万元；2008年统筹支出641万元，近三年年均支出增长17%。4、大额医疗救助：大额医疗救助缴费每人每年应为100元（个人部分40元＋单位承担30元＋财政补贴30元），但旗财政补贴的30元未到位，现在按70元的标准运行；起付标准3.5万元，最高封顶线10万元。2006年—2008年大额支出分别为45.7、87.9、149万元，年均支出增长80.92%左右，大额医保费节余13万元。5、住院率：我旗职工住院率为10.29%,较全国平均水平（7.57%）高出35.93%。6、收支情况：基本医疗保险费累计结余844万元，其中，统筹基金累计结余305万元，个人账户累计结余539万元。

（二）城镇非职工居民方面。1、范围和人数：2008年启动时我旗将“中间”人群纳入了参保范围，现参保人数25103人，占应参保人数2.8万人的89.6%。2、缴费情况：未成年人每人每年筹资标准为120元（30元＋90元），其他城镇非从业人员每人每年210元（120元＋90元），人均缴费占职工缴费水平的15%。2008年收缴医保费267.16万元，由于开展时间较短，支出仅为57万元，其中大额支出4.5万元（3人），结余210.16万元，其中个人帐户结余45万元，统筹基金结余165.16万元。3、基本医保和大额救助办法：基本医保实行“分段计算、累加支出”，封顶1.5万元;住院费用累计超3万以上部分进入大病救助范围，补偿比例60％，最高封顶1.5万元;两项总计封顶3万元。

（三）农牧民农合补偿方面。1、参合情况：2008年、2009年参合人数分别为80645人、87469人，2009年参合率达99.98％。2、筹资情况：2008年筹资标准为92元（10元＋82元），实际筹资741.22万元，支出率96％；2009年筹资标准为110元（20元＋90元），人均缴费占职工缴费水平的7.8%。3、保障情况：2008年农牧民住院报销5002人次、616万元;住院率为5.72%,只有全国平均水平的75.6%；住院统筹支出1万元以上49人，达到封顶线3万元的7人；外地大部分地区未开展大额医疗救助,我旗也未启动。

二、存在问题

1、未实现全覆盖的目标。在调研中发现，全旗企业职工总数为5404人，参加医保的人员只有2730人，未入保职工约占职工总数50.5％；转制企业中已退休职工仅有800人加入职工医保，占应入保人数的28%，还有2026人未加入；城镇居民有近3000人未加入城镇居民医保。

2、财政对职工医保负担水平低。（1）按照《巴彦淖尔市城镇职工基本医疗保险实施办法》的要求，以职工工资总额为缴费基础，用人单位和个人分别以6％和2％的比例缴费。我旗实行财政、用人单位、个人分别以5％、1%、2％的比例缴费，5％的部分由财政统筹拨付，但实际拨付资金只占2.8％，差2.2个百分点，而其它旗县均按5％安排预算。（2）职工大额医保财政补贴的30元未到位，只按70元标准运行。（3）转制企业退休人员以“5＋1”或“7＋2”的政策加入医保，其中的财政补贴部分未到位。

3、医保管理水平有待提高。转外就医制度不完善,未在 呼市、北京等地建立定点服务网络。旗内医疗机构住院押金按比例缴纳制度执行不力。外出农牧民收费成本较高。职工医保住院率、住院费用较高，住院支出和大病救助支出增幅过快等问题比较突出。

4、弱势人群存在看不起病的问题。城镇职工因收入稳定，医保水平相对较高，因病致贫返贫现象不明显。城乡低保户(14971人)、五保户(149人)、残疾人群(1800人)等低收入家庭，由于医疗救助水平相对较低，因病致贫返贫现象明显。据不完全统计，贫困户中因病致贫的占20%左右，甚至有些得了大病只能放弃治疗。

5、医保政策宣传缺乏系统性、连续性和灵活性。城镇职工、城镇居民、农牧民医保工作是一项不断改革、不断完善的过程，政策宣传也需要与时俱进。调研中我们发现，许多参保（合）人员对参保政策和报销程序知之甚少，只有初步的印象，不了解具体条款，给求医和补偿带来影响，特别是慢性病的补偿，许多人不清楚。

三、几点建议

通过调研我们认为，医疗保障工作作为社会保障体系的重要组成部分，必须坚持“全覆盖、保基本、可持续”的原则，把建立城乡居民大额医疗保障制度，确保城乡居民特别是贫困人群看得起病，看得好病作为奋斗目标，结合我旗城乡居民人数较少、统筹能力较低的特点，切实做好医保工作。

（一）要努力实现全旗医保全覆盖，提高全旗社会稳定和谐程度。目前我旗职工、居民、农牧民参保率已达到较高水平，但距离全覆盖还有一定差距。应重点解决以下三个问题：

1、有针对性地解决企业职工参保问题。参加社会保险是企业最基本的社会责任，也是对职工应尽的义务。一是医保机构应依据现有法律法规和即将出台的《保险法》，强制企业加入社会医疗保险。二是对个别有特殊、临时困难的企业，可以制定临时办法先入居民医保，做为临时过渡，明确时限转入职工医保。但不允许企业任何医保也不入。另外对全旗转制企业中已退休职工仍未享受医保的2026人，除积极争取上级补助资金外，旗财政应继续执行“5＋1”或“7＋2”的类似政策，尽快解决这部分人群的医疗保障问题。

2、继续加大城镇居民医保工作力度。要深入了解近3000名未入保居民的原因，根据情况做到应保尽保。继续采取灵活政策，鼓励户籍不在我旗的个体业主和其他流动人口加入居民医保，吸引人气，改善投资环境。

3、继续巩固新农合覆盖面。一是提高服务水平，改进收费、报支等基础工作，提高服务手段和效率，方便农牧民就医，巩固参合率。二是注意石哈河镇和边境牧区外出农牧民无法“扣费”后参合率下降的问题。三是牧区收费成本高的问题，要尽快寻求解决办法，如提前缴费、合并缴费、政府补贴收费资金等。

(二)在“保基本”的前提下，注重解决贫困人群和重特大病患者的医疗救助问题。要在政策制定上建议把握以下几条原则和关系：

1、坚持本级财政救助资金重点保障大病治疗的原则。目前，城镇职工因医保费节余多，财政适当增加基本医保和大额医保补贴的比例，基本可实现大病补偿救助的目标。而城镇居民和农牧民的基本医疗保障还处于一个较低的水平，在一定时期内，仍然要坚持小病自理、住院统筹、大病救助的原则。根据初步测算，每年财政投入城镇居民大病救助资金100万元、投入新农合大病救助资金160-170万元，可保证医疗费用在5万元以内的大病个人负担不超1.5万元,医疗费用在10万元以内的大病个人负担不超3万元(见附表)，可有效缓减因患大病致贫返贫现象。

应加大特殊病种大额门诊放化疗、透析等费用保障力度，解决这一部分人群长期较大负担的医疗保障问题。

2、要准确把握“多数与少数”的关系。经过分析测算，我们认为，在基本医疗保障范围内，即门诊及住院统筹范围内，应坚持权利与义务对等的原则，报销比例及范围（封顶线）应照顾到多数人的利益，报销比例差别不易太大，以便能让较多的人享受到国家补贴的实惠。但在医疗救助范围内，旗委政府下决心拿出这块资金的目的，主要是重点救助，而不是普遍保障。所以，在具体操作上，就应当坚持对特大病的重点救助，避免或减少因病致贫返贫现象。救助比例就应根据患者个人负担费用的多少来区别，花费越大，救助比例就应越大。我旗新农合实行的大病救助办法，采用按个人负担比例实行大病救助，执行的效果应该可以实现重点救助的目的，建议居民医保大病救助也可参考。

3、在筹资和报销双环节上向贫困患病群体倾斜。贫困群体如农牧区五保户、残疾户及城乡低保户，患病后的负担能力十分有限，因此，除财政给予缴费资助外，救助上也应该有相应的倾斜政策。我们建议在居民医保和新农合的大病救助办法中，对特殊贫困人群要专门制定一个优惠政策，如在一般救助基础上提高比例，并适当降低住院押金比例，医疗机构给予减免部分费用等，最大限度地减少个人负担部分，进一步解决他们因病致贫返贫问题。根据测算，这部分人群可享受大病救助的比例约占总享受人群的20%左右，每年约40人。

(三) 要坚持财政收入增长、人民生活水平改善与医保水平同步提高的原则

一是继续保持旗财政对城镇居民、农牧民医保补贴的足额拨付；随财政收入的增长逐步增加财政对职工基本医保补贴和大额补贴的比例，逐步达到补贴标准。二是在一段时期内，对大额救助的投入比例要大于对基本医保投入的比例，突出大额救助这一重点，有效解决因病致贫返贫问题。三是城乡居民收入增长和医保负担水平应同步提高，不断提高整体保障能力，加快实现城乡居民医保一体化步伐。

（四）要科学管理，规避医保资金风险，保证“可持续”目的的实现。在这方面要把握以下几条原则：

1、要科学测算相关数据，制定可持续的医保方案。居民和农牧民大病补充救助是一个全新的工作，一定要有可靠的收支测算依据，稳妥起步。报销比例以小幅调整为妥，保证足够的结余率，提高抗风险能力，避免“寅吃卯粮”，出现支付风险。

2、提高医保科学管理水平。在医保的具体操作过程中，要严格规范工作和监管流程，严把转诊关,堵塞医保各环节的漏洞。政府要理顺医保机构与苏木镇、社区、企业等缴费收费单位的关系，也要理顺医保机构与医疗机构的关系，严肃收费、报支、监管的权利和义务，实现科学管理，避免出现重大资金隐患和事故。要查找原因，把职工住院率从2008年的10％逐步降到全国7％左右的平均水平，职工人日均住院费用要力争实现零增长或负增长；新农合住院率力争保持6％左右的水平。

3、加强医保工作透明度。为体现医保工作的公开、公正、公平，要制定和坚持执行如重大医保公示、个人缴费定期告知、公开查询等制度，从制度上保证医保工作的透明度，提高政府执政水平和形象。

4、提高医保服务水平和效率。一是建立转外就医协作制度，在呼市、北京以及全国专科医院设立若干个定点医院，纳入我旗医保管理，方便职工群众转外就医，减轻转外就医患者医疗费用。二是在旗内定点医院建立大病预付金、住院按比例缴纳押金等制度，提高医保对象满意度，巩固参保（合）率，实现参保人数的可持续。三是旗财政要给予新农合硬件建设方面的资金支持，建议尽快完成新农合医保卡的制作，提高农牧民医疗补偿报销效率。

（五）坚持医保为主，整合多种医疗救助资源，解决因病致贫返贫问题

1、建立大病救助联席会议制度。由旗政府牵头，把民政、红十字会、残联、工会、医疗机构、教育基金会等部门和机构的大病资助资金和拟资助对象，集中到联席会上进行统一协商，达到救助大病患者的目的。以2008年为例，这部分资金全旗约有200万元，国家今后在这方面的补贴还会不断加大，可以起到再次补充救助作用。

2、建立大病救助基金。在红十字会设立大病救助基金，采取企业、个人捐赠为主，机关事业单位职工适当捐助的办法筹资，统一到联席会议上进行使用。

通过基本医保（门诊、住院统筹、慢性病定额报销）、大病救助、部门补充救助三股合力，我们认为可以极大地缓解城镇居民和农牧民因病致贫返贫问题。

（六）积极倡导保健意识，减轻医保负担

1、变“治病”为“防病”。据有关资料统计，经济落后地区大约有25％左右的贫困户是因病致贫或返贫的，“一人生病，拖累全家”，所以健康意识尤为重要。要大力倡导饮食、行为、生育、精神健康观念，降低住院率和人日均住院支出水平，实现医保费用支出逐年减少、救助保障能力逐年提高和医保可持续运行的目的。

2、培养定期体检的良好习惯。建议在老年人免费体检的基础上，提倡机关事业单位职工进行定期体检，单位给予一定的福利补助，医疗机构给予一定的减免优惠，实现没病早防，有病早治，减轻医保负担。

（七）加强政策宣传，不断提高社会医保观念

一是通过给每户医保对象编制下发《医疗保险政策解答》等宣传培训资料、举办培训班，依托报刊、广播、电视等媒介有针对性地宣传医疗保险政策，帮助用人单位和职工群众理解掌握医保政策，争取他们对医保工作的理解和支持，逐步培养职工群众正确的医疗消费观念，强化自我保健意识。二是新的医保政策修改完善后，要及时采取有效形式向全体医保对象进行宣传，典型医保事例要进行重点宣传报道，进一步提高用人单位和职工群众对基本医疗保险制度改革的认识。